(*) Wajib Diisi |
| No. Formulir |
: |
PASCA-UMI.2016.0001 |
| Nama Lengkap |
: |
*
|
| Nomor
|
: |
*
|
| Tempat / Tanggal Lahir |
: |
|
| Jenis Kelamin |
: |
Laki-Laki
Perempuan |
| Alamat Lengkap Tempat Tinggal |
: |
*
RT
RW
Kota
Kodepos
|
| No. Telp yang Dapat Dihubungi |
: |
*
|
| No. Handphone |
: |
|
| Alamat Email |
: |
|
| Ijazah Terakhir |
: |
|
| Program Studi yang Akan Diambil |
: |
|
| Status (Reguler/Pindahan) |
: |
Reguler
Pindahan (bagi mahasiswa pindahan kami akan
meminta KHS lama Anda untuk penyesuaian nilai)
|
| Penanggung Biaya
|
: |
Orangtua/Wali
Instansi/Perusahaan
Sendiri
|
| |
|
|
| |
|
|
